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2016国家公务员申论:热点新农合骗保
  2015-11-03 07:35:14 浏览次数:939

来源:中公教育    审核人:就业指导处     日期:2015-11-3

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新农合资金是农民看病的“保命钱”。然而,贵州省毕节市、黔东南州、六盘水市等数个市州,近期公布了对新型农村合作医疗基金使用情况专项监察的结果,发现从县级医院到乡镇卫生院、村卫生室及私立医院等不同类型医疗机构,均不同程度存在套取、骗取新农合资金行为,甚至医患合谋骗保。医疗机构骗保手段五花八门。塌方式集体沦陷的现象突出。

深度解析

[暴露出的问题]

骗保既对国家有关福利政策和制度以及社会的公平正义构成了戕害,又让我国医疗制度的声誉严重受损。首先需要明确,骗取医疗保险基金的做法是违法行为,必须要进行严惩。

除了严惩之外,我们更应该反思当下的医疗体制。在我国几乎所有的医院都是以追逐利润为出发点的,因此,为了利益做出不法行为就是非常普遍的现象。钟南山院士曾讲,“现在大医院都在拼营业额,而不是拼抢救率。”大医院如此,小医院为了生存抑或是多发点奖金与福利,也便更想通过造假的办法套现。可以说,只要我国的医院仍然以盈利为目的,像企业那样重视营业额和利润,只要国人的医疗成本增速超过GDP和国民收入的增速,无论医保的报销比例如何提高,都会让所有的钱流入这个最不该以营利为目的的行业之中。

[原因分析]

新农合资金的蚕食和监管存在短板有关:

身份和责任缺失,让监管主体不明确。新农合资金的监管者,一是卫生行政部门,二是新农合管理办公室。前者是医院的上级部门,后者虽有监管责任,但从性质上讲,资金不属于合管办,他们只是代管而已,出了问题是当事人的责任,盈亏也与己无关,不影响前途和收入,不像商业保险公司,保费监管失灵,则公司收入和职工待遇都受影响。

方法和手段缺失,让监管难以下手。住院病人在医院直报,多仰仗医院的自觉或自查;门诊、外地就医、慢性病等,凭单据到合管办报账,又都是结果监管,但骗保都存在于诊疗过程当中,不深入到诊疗过程,就无法防患于未然,就会有人拿着“既定事实”去碰运气,假如结果审查也查不出,就容易让人找到漏洞,从而形成“经验”,在圈子内争相效仿。

技术和人员缺失,让监管穷于应付。合管办的审核员人手缺乏,应付不了海量的诊疗项目,且技术能力有限。明目张胆的骗保行为虽然常见,但带有技术含量的隐性骗保,更为多见且更难查处。

[参考对策]

对此,建议:

第一,医保部门不仅需要通过信息技术等手段,对医保报销进行精细化审核,更要对医保数据进行研究分析,尽快转型为专业性医保经办机构,创新监管方式,以有效遏制骗保乱象。另一方面,通过引入市场化机制进行报销目录管理、慢病管理、诊疗计划以及付费方式管理等,着力提高医保监管的能力。需要更多地引入社会监督机制,因为只要医患双方串通一气,监督就无从谈起。同时,应把医保基金的使用情况定期向社会进行公布说明,要加强对医保资金的审计,并公布审计报告。只有开辟更多渠道,让社会公众能够监督医保金的使用,才能起到釜底抽薪的作用。

第二,强化权力运行的监督和约束机制,把权力关进制度的笼子,建立健全新农合资金监管、巡查、抽查等制度,定期交流轮岗,防止权力过分集中、干部长期握权,从根本上切断供求关系背后的利益链条。畅通基本药物采购信息平台,对在基本药物生产、流通、使用、报账、汇款等环节暴露出的问题,要加卫生行政主管部门的顶层监管。建立健全内部监督制度,对工程建设、药品、设备、器械采购等方面的重大决策和大额资金使用,严格实行领导班子集体讨论决定制度,防止“一言堂”。

第三,治标更要治本,杜绝“医院骗保”不仅要完善司法解释、强化监督执法,更要继续推进医改,彻底打破“以药养医”的困局,让医院可以通过正规途径挣钱,摒弃歪门邪道,为医疗卫生行业营造一个风清气正的环境。

作者:就业指导处
编辑:
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